Субъекты системы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование внедряется в Российской Федерации с целью защиты здоровья граждан и улучшения качества обслуживания в поликлиниках, больницах и санаториях.

В соответствующий Федеральный закон постоянно вносились изменения, призванные усовершенствовать систему медицинского страхования.

Субъекты ОМС

К субъектам системы обязательного медицинского страхования относятся:

• •    застрахованные лица;
• •    страхователи;
• •    страховщики.

Кроме того, в законодательстве РФ отдельно упоминаются участники ОМС, а именно:

• •    ТФОМС – территориальные фонды;
• страховые медицинские организации;
• медицинские учреждения.

Все они наделены правами и несут определенную ответственность.

Застрахованными лицами могут стать как граждане России, так и иностранные граждане, официально оформившие свое пребывание на территории России, а также те, кто не имеет гражданства. ОМС доступно для любых категорий населения: детей, работающего населения/безработных, пенсионеров. Для целей обязательного страхования не имеет значения, где человек работает и чем именно он занимается.

Граждане вправе воспользоваться медицинской помощью в любой точке РФ согласно списку и тарифам, которые приводятся в подписанном ими договоре страхования, и требовать компенсации ущерба в случае неправильных действий медицинского персонала. Помимо этого, им предоставляется право выбора страховой организации.

Страхователи, ФОМС, ТФОМС

Страхователи – это лица, которые выплачивают страховые взносы. В случае трудоустроенных граждан этим занимается компания-работодатель, в случае неработающих –исполнительные органы в данном районе. Индивидуальные предприниматели самостоятельно перечисляют страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Страхователи обязаны вовремя и полностью выплачивать взносы на страхование. Они уполномочены контролировать выполнение условий страхования.

Страховщиком является Федеральный фонд ОМС, государственная структура, занимающаяся финансовыми операциями. Она автономна; изъятие всей суммы взносов, накопленных на ее счетах, или ее части запрещено законом.

Сначала все страховые взносы направляются в ФОМС. Затем большая их часть отчисляется в территориальные фонды – организации, которые выполняют функции ФОМС на территории субъектов РФ и занимаются выполнением программы обязательного медицинского страхования. Сейчас насчитывается 86 фондов.

Если же речь идет о добровольном медицинском страховании, то роль страховщика выполняет не ФОМС, а та страховая компания, с которой гражданин заключил соответствующий договор на получение необходимой медицинской помощи и которой он выплачивает взносы в сумме, оговоренной в тексте договора.

Страховые компании и лечебные учреждения

Страховая медицинская организация – это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде чем сможет предлагать свои услуги.

Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости.

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Объект и договоры страхования

Объектом ОМС считаются медицинские услуги. Перечень и расценки данных услуг устанавливаются с участием органов власти, страховых организаций и медицинских объединений. Базовый список услуг не подлежит сокращению, однако к нему могут быть добавлены дополнительные услуги за отдельную плату по желанию лица, желающего застраховаться.

Запрещено изменять тарифы или сумму взносов по усмотрению отдельных субъектов/участников страхования.

Отношения субъектов ОМС регулируются следующими договорами:

• между ТФОМС и страховой организацией;
• между застрахованным лицом и страховой организацией;
• между страховой организацией и медицинским учреждением.

Два последних договора включают следующие пункты:

• наименование сторон;
• перечень медицинских услуг с указанием их стоимости;
• порядок проведения расчетов;
• права и ответственность сторон;
• подписи, печати.

Срок действия договора должен составлять не менее года.

Итак, медицинское страхование – сложная система взаимоотношений между субъектами ОМС, регулируемая законодательством и требующая от ее участников выполнения условий заключенных договоров.