Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве

Обязательное медицинское страхование – непременное условие формирование общества, где гражданам из разных слоев населения предоставляются равные права в отношении охраны их здоровья и поддержания жизни. Этот вопрос впервые был поднят еще в 1991 г. и с тех пор неоднократно пересматривался, что свидетельствует об актуальности ОМС.

Сейчас страхование проводится на базе двух основных документов: типовых правил ОМС и приказа Министерства здравоохранения об утверждении (изменении) правил ОМС.

Правила ОМС

Типовые правила ОМС были утверждены директором ФОМС 3 октября 2003 г. Данный документ установил общие принципы, которыми руководствуются органы исполнительной власти отдельных субъектов РФ, определяя правила страхования для своих граждан.

В территориальных правилах должна быть подробно описана гарантируемая медицинская помощь, обеспечиваемая ТФОМС (какие услуги, какая стоимость, какие льготы для отдельных категорий населения).

Ранее страхователем работающих граждан являлся их работодатель, в то время как о неработающих слоях населения заботилась исполнительная власть. Страхователь заключал договор со страховой организацией по своему выбору. Сейчас все граждане обязаны самостоятельно заключить договор со лицензированной страховой организацией (за исключением неправоспособных граждан, которых представляют их родственники или опекуны).

Финансирование страховой компании производится на основании договора, подписанного ею с ТФОМС, в котором указаны нормативы на душу населения. Если ей не хватает средств на покрытие расходов в связи с неточными расчетами, эпидемией и т.д., она обращается за материальной помощью к ТФОМС.

Страховая медицинская организация образует резервные фонды из выделенных ей средств, причем в типовых правилах оговаривается возможный размер резерва. Если резервы не были востребованы, то организации разрешается положить их на депозит или приобрести на них ценные бумаги, выпущенные государством. ТФОМС контролирует, чтобы использование средств было целевым и рациональным.

Страховая компания выдает гражданам полис ОМС. Ранее он имел срок действия; его необходимо было менять, если изменялась прописка или место работы. Теперь полис единого образца является бессрочным и в России проводится планомерная замена старых полисов на новый пластиковый документ.

Страховая компания также заключает договор с лицензированным медицинским учреждением и оплачивает его счета, относящиеся к оказанию помощи в рамках ОМС.

К типовым правилам прилагаются типовые договора между субъектами ОМС. В данные правила вносятся изменения по мере внесения поправок в законодательную базу ОМС.

Основные моменты приказы от 28.02.2011 г.

28 февраля 2011 г. Министерство здравоохранения России издало приказ номер 158н, которым были утверждены правила обязательного медицинского страхования (ОМС). По мере совершенствования системы обязательного страхования в этот приказ вносились изменения. Только за 2016 г. было подготовлено три новых редакции данного приказа.

Этот документ затронул следующие важные вопросы:

• процедура заключения договора между застрахованным лицом и страховой организацией;
• требования к бумажному и электронному полису страхования и порядок его получения; понятие временного свидетельства;
• составление реестров страховых компаний и медицинских учреждений;
• оплата расходов медицинской организации на лечение:
• после несчастного случая
• при плановом и экстренном оказании помощи
• за пределами субъекта РФ, где был выдан полис
• за пределами России;
• тарифы и нормативы на лечебные/профилактические/диагностические процедуры и лекарства;
• правила информирования населения об услугах и деятельности страховых компаний;
• взаимодействие ТФОМС со страховыми компаниями;
• разработка территориальной программы ОМС с учетом местных особенностей.

Улучшение системы ОМС

Приказ от 2011 г. дал возможность гражданам России получить врачебную помощь в любой части РФ. Таким образом интересы граждан были поставлены выше ограничений, налагаемых постоянной/временной регистрацией. Более того, у россиян появилась возможность обратится в медицинские учреждения за рубежом. Это еще более приблизило РФ к европейским стандартам.

Большим плюсом стало введение электронного полиса. Эта форма общепринята на международном уровне и делает возможным создание единого электронного реестра застрахованных лиц.

Хотя документ такого образца все еще проходит процесс поэтапного введения (сроки были в очередной раз продлены, теперь до 2018 г.), но польза как для граждан, так и для государства налицо. Застрахованные лица получают медицинские услуги более высокого уровня, а государственный фонд экономит средства, благодаря хорошему регулированию работы всей системы страхования.

Еще одним новшеством стало требование информировать население о деятельности страховых организаций, чтобы люди могли сделать свой выбор. Компании должны сообщать о преимуществах сотрудничества с ними, о тех учреждениях и отдельных врачах, с которыми они сотрудничают, о тех услугах, на которые может рассчитывать их клиент, если придется обратиться за помощью. На своем сайте они помещают информацию о своих учредителях, директорах, количестве клиентов, финансовых результатах своей деятельности. Они отчитываются о выявленных правонарушениях.

Правила медицинского страхования послужили началом значительных улучшений в сфере медицинского страхования в России.